Une échographie en fin de grossesse permet de détecter les bébés à risque et d'éviter de graves complications
La détermination du flux des vaisseaux du cerveau fœtal et du placenta au moyen du Doppler lors de l'échographie de routine du troisième trimestre permet de détecter les bébés qui risquent de présenter des complications post-partum nécessitant une admission aux soins intensifs. Le déclenchement de l'accouchement à terme dans ces cas à risque pourrait réduire de moitié le taux d'admission en USI néonatale. C'est ce que démontre une étude multicentrique internationale appelée RATIO37 et publiée dans la revue The Lancet.
- Contexte et justification de l'étude
- Étude multicentrique internationale RATIO37 : améliorer la détection du risque d'insuffisance placentaire
Cette étude, à laquelle plusieurs centres internationaux ont participé, a été conçue et dirigée par Francesc Figueras, chef du service de médecine fœtale de l'hôpital Clínic de Barcelone (IDIBAPS), et Eduard Gratacós, directeur de BCNatal (de l'hôpital Clínic et de l'hôpital Sant Joan de Déu de Barcelone, de l'IDIBAPS et de l'IRSJD). La première signataire de l'étude est Marta Rial Crestelo, du groupe de médecine fœtale et périnatale (IDIBAPS et CIBERER).
Contexte et justification de l'étude
Moins de 1 % des bébés issus de grossesses à faible risque présentent, au cours des 2-3 dernières semaines de grossesse ou à la naissance, une complication nécessitant une admission à l'unité de soins intensifs néonatals. Les complications graves chez les bébés issus de grossesses normales sont très rares, mais lorsqu'elles surviennent, elles sont très traumatisantes pour les familles.
Une cause très fréquente de ces 1% est que le placenta ne fonctionne plus aussi bien à la fin de la grossesse. Ce phénomène est connu sous le nom d'insuffisance placentaire et peut entraîner des problèmes de manque d'oxygène pour le bébé lors des contractions de l'utérus en fin de grossesse et lors de l'accouchement. La détection des cas de risque d'insuffisance placentaire est essentielle car il est possible de terminer la grossesse à terme (37 semaines) et de réduire considérablement, voire d'éviter, les complications graves.
Jusqu'à présent, la détection de ce risque reposait sur la réalisation d'une échographie à la fin du troisième trimestre pour identifier les bébés de faible poids à la naissance, une circonstance souvent causée par l'insuffisance placentaire. Cependant, cette méthode ne permet pas de détecter tous les cas à risque. Certains bébés de poids normal souffrent également d'une insuffisance placentaire qui, en raison de son apparition tardive, n'a pas entraîné de ralentissement de la croissance du fœtus.
Un test d'échographie Doppler qui mesure le flux sanguin dans le cordon ombilical et le cerveau, appelé rapport cerveau/placenta (ou CPR), peut détecter l'insuffisance placentaire. Jusqu'à présent, ce test n'était pratiqué que dans le cadre de grossesses à problèmes, dans des cas hautement indiqués. Depuis plus de dix ans, le monde scientifique s'interroge sur la nécessité de mesurer le RCP chez toutes les femmes enceintes ou sur le fait qu'il s'agit d'un gaspillage inutile de ressources. Si le test Doppler était pratiqué pour toutes les grossesses, il pourrait améliorer la détection des bébés risquant de souffrir de complications dues à une insuffisance placentaire. Mais il y aurait aussi le risque que le test n'améliore rien et qu'il ne fasse qu'engendrer plus de dépenses et de détresse pour les mères.
L'étude RATIO37, soutenue par la Fondation "la Caixa", la Fondation CEREBRA et les hôpitaux Clínic et Sant Joan de Déu de Barcelone, visait précisément à répondre à cette question : est-il possible d'améliorer l'identification des bébés à risque et de réduire les complications néonatales graves en mesurant la RCP lors de toutes les grossesses ?
L'équipe de recherche dirigée par les docteurs Francesc Figueras et Eduard Gratacós a envisagé la possibilité d'étendre l'étude de la fonction placentaire avec la RPC à l'échographie du troisième trimestre de tous les fœtus, quel que soit le poids estimé du fœtus. "Nous pensions que l'étude de la fonction placentaire uniquement chez les fœtus de faible poids limitait la détection de l'insuffisance placentaire et qu'en étendant cette étude à l'ensemble de la population, nous pourrions améliorer la détection des bébés qui risquent d'être admis aux soins intensifs et prévenir ce risque en déclenchant l'accouchement à terme", explique le Dr Figueras.
Étude multicentrique internationale RATIO37 : améliorer la détection du risque d'insuffisance placentaire
L'étude RATIO37 a porté sur plus de 11 500 femmes présentant des grossesses à faible risque sur une période de six ans. Lors de l'échographie de 36 semaines, la RCP a été mesurée chez toutes les femmes, mais les participantes ont été divisées au hasard en deux groupes. Dans un groupe, le test a été utilisé pour modifier la prise en charge de la grossesse et, si le résultat était anormal, la femme s'est vu proposer un déclenchement précoce de l'accouchement à terme. Dans les autres groupes, le résultat du test n'a pas été communiqué et la grossesse a été gérée selon les protocoles en vigueur. L'étude a comparé le nombre de cas de décès de nourrissons et de complications néonatales graves (y compris les problèmes neurologiques, intestinaux, cardiaques, rénaux, cardiaques, respiratoires et autres problèmes neurologiques, avec un séjour en unité de soins intensifs de 10 jours ou plus) survenus dans chaque groupe.
Les résultats ont montré que des complications néonatales graves sont survenues dans 0,38 % des grossesses au cours desquelles la RCP a été pratiquée et dans 0,73 % des grossesses au cours desquelles la RCP n'a pas été pratiquée. Il a fallu une étude d'une telle ampleur pour mettre en évidence une différence apparemment minime, mais qui représente une réduction de 3,5 cas de complications graves pour 1 000 grossesses classées "à faible risque". Si l'on extrapole ces chiffres au nombre total de naissances en Espagne en 2022 (330 000), 1 150 complications néonatales graves pourraient être évitées.
"L'étude a montré pour la première fois qu'en ajoutant l'étude de la RCP à tous les fœtus lors de l'échographie du troisième trimestre, il était possible de détecter les bébés qui risquaient de présenter des complications et de nécessiter une admission à l'USI, quel que soit leur poids de naissance. L'induction du travail chez les fœtus présentant des signes d'insuffisance placentaire a permis de réduire de moitié le nombre de complications nécessitant une admission aux soins intensifs", explique la docteure Rial.
"Les résultats sont très pertinents, ils fournissent des données qui seront fondamentales dans un débat scientifique qui durera plus de 10 ans et représentent une avancée dans le développement de meilleurs moyens d'affiner la détection des grossesses à risque et de prévenir les complications néonatales graves. Au cours des prochaines années, ces résultats susciteront des débats dans les sociétés et les congrès. Leur application dans chaque contexte devra être évaluée. Mais ils conduiront sans aucun doute à des changements dans les recommandations de nombreux guides professionnels sur le contrôle de la grossesse dans le monde entier", explique le Dr Gratacós.
Un autre avantage de l'étude est qu'elle fait progresser l'objectif d'une sélection très stricte des cas bénéficiant d'un déclenchement du travail. Certaines sociétés scientifiques et certains professionnels internationaux soutiennent l'option du déclenchement du travail à terme chez les femmes enceintes nullipares (qui n'ont pas eu d'accouchement antérieur), car il a été démontré qu'il réduisait les complications néonatales graves et n'aggravait pas le taux de césariennes. Cependant, cela signifie que la moitié des femmes enceintes devraient commencer le travail. Cette étude démontre qu'il est possible d'identifier de manière beaucoup plus sélective, à savoir 5 %, des grossesses qui bénéficient réellement d'une mesure telle que le déclenchement du travail, ce qui représente un pas en avant vers une médecine fœto-maternelle personnalisée et à intervention minimale.
L'étude a été menée dans six pays différents et a impliqué les centres collaborateurs et les leaders internationaux suivants : Université Palacky, Olomouc, République tchèque (Marek Lubusky) ; Institut pour les soins aux femmes et aux enfants, Prague, République tchèque (Ladislav Krofta) ; Hôpital universitaire de Hradec, Kralove, République tchèque (Marian Kacerovsky) ; Hôpital Sainte-Sophie, Varsovie, Pologne (Anna Kajdy) ; Soursaky Medical Centre, Tel Aviv, Israël (Eyal Zohav) ; University Hospital of Santiago de Chile (Mauro Parra Cordero) ; Hospital de Mar, Barcelone (Elena Ferriols Pérez) et Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer, Querétaro, Mexique (Rogelio Cruz).